一年過去了!「太魯閣事件」最終報告出爐:這5點帶走49人

| 日期:2022-05-10 16:21 | 編輯: 寧于晨 | 分類: 社會新聞 | 瀏覽數: 0

去年4月2日的上午時段,位於花蓮縣秀林鄉的台鐵北迴線與仁段清水隧道北口,發生半世紀以來最嚴重的鐵道事故(又稱為太魯閣事故)釀49死、213人輕重傷的悲劇。對此,運安會今(10日)上午公佈太魯閣事故最終調查報告,鐵道組主任調查官林沛達針對交通部、內政部營建署、公共工程委員會、台鐵局、鐵道局等相關單位,提出多達16項建議,以及事故發生的5項肇因。

▲太魯閣號撞上大貨前車畫面曝光。(圖/翻攝自中華民國行政院

鐵道組主任調查官林沛達表示,第一件異常事件為「大貨車在停工期間進入工地」,當日工地主任載廢輪台的大貨車在停工期間進入工地,又違規要求4名工人在西正線明隧道內電車線旁綁鋼筋且未申請防護,但依規定應於晚間斷電時施作,可見工地人員安全意識、教育訓練不足,事前台鐵局僅與廠商主管以三小時會議進行「安全訓練」,要求主管代訓員工,期間甚至沒有任何訓練教材。

 

第二件異常事件為「大貨車卸載輪胎後施工便道轉彎無法重新發動」,在事故前一天大貨車鑰匙是放在通電的位置,導致貨車電瓶流失,隔天技師告知李義祥貨車電瓶效率差,行車期間不得熄火,然而卸載輪胎後貨車離合器放太快,李義祥便要求移工以挖掘機替貨車接電,並以吊帶拖拉貨車,但值得關注的是,他們全都沒有重機械挖掘機操作的職類技術士證。

 

第三件異常事件為「大貨車在施工便道上滑落到軌道上」,由於便道斜坡彎道上覆蓋砂石泥土,然而廠商卻勾選完成「鋪面道路清洗」的項目,可見台鐵的查核不足;此外,由於便道砂石泥土多,理應維護鋪面或設置安全護欄,但台鐵卻僅要求設置「警示帶」,這對於防護功能而言幾乎等同於零。

 

第四件異常事件為「列車以時速123公里撞上大貨車後出軌」,台鐵事前有借兩支行調無線電給工地人員,但當日因東新營造工地主任卻沒有配戴,若當時有帶無線電,就能夠在貨車滑落之際緊急聯繫上列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員,在發生事故前讓列車得到減速或停止;此外,檢視工地現場,台鐵並沒有提供廠商運轉相關緊急聯絡電話,現場也缺乏軌道異物主動偵測系統。

 

第五件異常事件為「列車以時速117公里撞上清水隧道北口左側牆壁」,檢視美國及國際鐵道聯盟規範,都有規定要設置導引牆、結構護欄等,在列車傾斜或出軌時有效抑制傾斜出軌,反觀國內卻沒有這樣的規範。且鐵道局、台鐵局業務比重及主責業務模糊,安全管理、人員訓練也都不到位。

 

運安會分析指出,在死傷262人,其中7~8車間是最多罹難者的區域,站票罹難率是坐票的7倍,認為台鐵局應重新考慮站票發行政策及安全績效,並指出交通部未訂定列車適撞性規範、車廂撞擊緩衝區,林沛達指出「車間站票區具備相當危險性,歐盟法規有要求,包括車間通道、車門玄關,不是一個可生還的空間,台鐵並沒有提出限制和,警示站票區的危險性。」

 

運安會也針對台鐵提出9項改善建議,首先針對運轉安全部分,應明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制,納入契約要求,並於投標須知中強調其重要性,以充分揭露安全規範。運安會認為,台鐵應揭露的安全規範,至少應包含10項內容。

 

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